1、引言
女性盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunctiondiseases，pfds），是指盆底支撑系统在各种致病因素的作用下变得薄弱，使得盆腔内器官（主要指子宫、膀胱和直肠）的结构和功能异常引起的一系列疾病，包括pop、膀胱过度活动症（overactivebladder，oab）、ui、fsd，以及发生率相对较低的大便失禁（fecalincontinence，fi）。pfds是一类高发病率的疾病，严重影响到全世界女性的身心健康和生活质量，正日益引起国内外学者的关注。
一项针对2289名非孕期成年女性的流行病学调查显示，sui和pop的患病率分别为31.7%和23.4%，此外，22.1%的女性患有阴道松弛，54.1%的女性患有oab。在另一项横断面研究中，ui、pop和fsd的发生率更是分别达到了44.1%、67.7%和55.4%。
妊娠和分娩，为公认的pfds的两个独立危险因素。一项纳入2007例女性的多中心研究显示，近50%的妊娠期及产后女性遭受pfds的困扰。妊娠期女性体内大量分泌孕激素和松弛激素，可抑制盆底结缔组织中胶原蛋白的形成，并诱导其变性，从而使得盆底支撑功能下降，增加了pfds的患病风险。足月妊娠时子宫的总体重量较孕前增加约20倍，增大的子宫不仅直接压迫双侧髂静脉，影响盆底的血供和代谢水平，还会压迫和牵拉盆底肌肉（pelvicfloormuscles，pfm）和神经，对其造成机械性损伤。同时，妊娠期子宫的重心发生变化，整体作用力由非孕期的骶尾骨转向盆底，尤其是肛提肌，长期处于过度伸展状态，一旦超出其神经纤维扩张的极限，就可能发生去神经支配损伤。
分娩过程同样对盆底结构和功能造成重大影响。经阴道分娩时，肛提肌、韧带、筋膜和神经等盆底组织被极度压迫、牵拉，可能发生机械性损伤、去神经支配、缺血和再灌注损伤，为pfds的潜在发生机制。尤其是耻骨尾骨肌（肛提肌盆膈部分的组成之一）的中部，经阴道分娩时，其伸展率可达非孕期女性骨骼肌最大伸展率的2.17倍，极易发生断裂、撕脱伤。
剖宫产也可能对女性盆底造成一定的损害：术中将腹壁、膀胱反折腹膜和子宫等逐层切开、缝合，可对盆腹腔组织和器官造成直接损伤，术后筋膜纤维化、瘢痕形成和盆腹腔粘连等可使盆腹腔压力指向盆底，亦可引起sui、盆底肌力异常、pop等的发生。但剖宫产避免了经阴道分娩过程对盆底的直接损伤，一些学者认为其对女性盆底结构和功能存在一定保护作用，部分孕妇更是因为恐惧阴道分娩造成的sui、pop和性生活质量下降等pfds而选择无医学指征剖宫产。
在全世界范围内，剖宫产率居高不下。来自全球150个国家和地区的流行病学调查显示，平均剖宫产率为18.6%（范围：1.4%~56.4%），远高于全球医疗保健界推荐的剖宫产率范围：10%~15%。随着国家鼓励生育政策的不断推进和高龄产妇占比逐渐增大，有学者推测，剖宫产率将继续上升。因此，探究妊娠和分娩方式对女性盆底结构和功能的影响对于合理选择分娩方式、制定分娩决策、提高盆底康复意识等方面具有重要意义。
由于盆底检查多为侵入性，常需要在最大valsalva动作（即屏气尽量增加腹压并持续≥10s）下进行，孕妇接受度低，且有诱发宫缩的风险，现有研究大多为观察性临床研究，尚不能将妊娠和分娩对初产妇的影响完全区分开来。因此，分娩方式对女性产后盆底结构和功能的影响是近年来的研究热点之一，但目前大部分研究的评价指标单一、分组简单、随访时间短，且结论不一。例如，国外的一项荟萃分析发现，分娩后6~12周，经阴道分娩女性和剖宫产女性在pfm强度（经阴道测压评估）上无统计学差异。
另一项国内研究也得到了类似的结果，并发现两种分娩方式的子宫脱垂发生率也不具有统计学差异。而魏琳娜等对600例产后42天初产妇的研究显示，经阴道分娩女性的盆底深层肌与浅层肌肌力受损率、阴道前后壁及子宫脱垂率均高于剖宫产女性，但剖宫产产妇的后静息过度活动占比高于经阴道分娩者。urbankova等也认为，子宫脱垂更常见于经阴道分娩的产妇群体中。但一项前瞻性队列研究显示，在分娩5~10年后的641例经阴道分娩妇女和224例剖宫产妇女中，pop和fi发生率与分娩方式无关。
并且，目前对于中转剖宫产产妇产后pfds的研究较少，而有学者发现，分娩对盆底的损伤主要发生在第二产程，中转剖宫产女性的sui发生率及盆底结构损伤可能比单独经阴道分娩和选择性剖宫产者更为严重。在评估产后盆底结构和功能方面，盆底三维超声比常规超声更加准确，具有更高的特异度和灵敏度，加之其无辐射、价格低廉、可重复性强等优点，现已广泛应用于临床。经会阴三维超声可以清晰显示盆底的膀胱颈移动度、尿道旋转角、膀胱尿道后角和肛提肌裂孔等结构，对于预测sui和pop具有重要意义。semg技术，通过采集盆底表面肌肉电信号，来检测浅层肌肉的电生理特性，尤其是glazer评估程序，可客观地反映盆底不同种类的肌肉在不同状态是否存在过度活跃或肌力减退，是目前临床上评估盆底肌功能的常用手段之一。
盆底肌力测试可以简便、经济地评估不同类型的肌力等级情况，受到临床工作者的广泛认可。pop-q分期系统在评估pop方面具有独特优势，自1996年由bump等提出并沿用至今已20余年。多项研究显示，大多数的盆底损伤是由首次妊娠和分娩造成的。并且初产妇由于缺乏经验、盆底康复意识淡薄、工作繁忙等多方面因素可导致pfds进一步发展。对初产妇进行早期、客观、全面的盆底筛查具有重要临床意义。因此，本研究通过盆底三维超声、pop-q分期、semg评估、sui发生情况等多个角度、全面、客观地评价经阴道分娩、选择性剖宫产及中转剖宫产这三种不同的分娩方式对初产妇产后42天、产后6个月的盆底结构和功能的影响，观察产后早期盆底自然转归情况，旨在为临床合理制定分娩决策，提高初产妇的盆底筛查和康复意识，个体化开展早期pfmt和治疗提供理论依据。
2、资料与方法
研究对象
选取2020年9月～2021年6月在某地大学第二附属医院住院分娩，并于产后42天来产科门诊复查的初产妇作为研究对象。所有入组产妇在产后半年内均未进行盆底康复治疗，仅接受常规健康宣教，如不宜久坐、保持大便通畅、避免重体力劳动和剧烈咳嗽等显著增加腹压的动作等。按照纳入标准及排除标准，共纳入609例产妇，排除失访57例、自行接受盆底康复治疗的19例产妇，以及随访期间再次妊娠的产妇20例，最终纳入513例产妇进行统计学分析。
纳入标准
（1）足月分娩初产妇；
（2）单胎、头位妊娠；
（3）自然受孕；
（4）年龄20~35岁；
（5）剖宫产腹壁切口或会阴切口愈合良好，恶露干净。
排除标准
（1）新生儿出生体重4000g；
（2）使用产钳或胎头吸引器助产；
（3）第二产程超过3小时；
（4）孕期及产后严重合并症及并发症；
（5）孕前确诊pfds；
（6）患长期便秘或慢性咳嗽等导致慢性腹压增加的疾病；
（7）长期从事重体力劳动或高强度体育运动者；
（8）盆腔手术史、外伤史；
（9）泌尿、生殖系统感染；
（10）生殖道畸形；
（11）盆底表面肌电评估时腹肌参与度10%；
（12）依从性差、拒绝随访者。
3、讨论
盆底（pelvicfloor，pf）是由多组围绕尿道、阴道和肛门的肌肉、韧带、筋膜和神经血管组成的复杂结构，各个组成部分协同作用，在支撑盆腔器官、控尿、排便、维持正常性功能、妊娠和分娩，以及维持身体姿势和呼吸运动等方面发挥重要作用。delancey提出的“吊床假说”将女性肛提肌和阴道前壁形容为“吊床”样结构，兜住子宫、膀胱和直肠等盆腔内器官。当腹压增加时，肛提肌收缩，拉紧“吊床”，尿道压缩变扁，尿道内压增高来对抗腹压，从而抑制尿液溢出。
petros和ulmsten提出的“三腔室系统”，在垂直方向上将pf分为前、中、后三个腔室，膀胱和尿道位于前腔室，中腔室包括阴道和子宫，而后腔室主要为肛门和直肠，这一理论可将pop量化到具体的腔室里。根据borodni等的观点，人体还存在第四个pf腔室，即由盆腔和会阴筋膜组成的腹膜腔，但这一观点尚缺乏足够临床证据的支撑，具体理论机制仍处于探索中。
而“三水平理论”，将盆底的筋膜、韧带等结缔组织划分为三个水平，i水平指由主、骶韧带介导的对子宫和阴道上三分之一的垂直支持，ii水平代表对膀胱和阴道上三分之二的水平支持，iii水平为对远端尿道的支撑，来自不同水平的盆底筋膜和韧带的损伤可导致不同的临床症状。“整体理论”又将盆底各处的筋膜及其在子宫、膀胱及直肠等盆腔器官周围形成的筋膜鞘、筋膜隔和韧带看作一个整体，共同参与尿道的闭合机制。以上理论均在pfds的诊断和治疗中发挥重要作用。
分娩方式对 pop 的影响 在全球范围内 pop 发病率很高。据流行病学调查显示，全世界 50 岁以上女 性中 pop 患病率为 30% ~50%，美国女性一生中因 pop 接受手术治疗的概率 达 13%。在中国，20 岁及 70 岁以上女性 pop 发生率分别为 9.67%、26.11%。 孕产妇为 pop 的高危人群，动物模型表明，在妊娠期间，盆底的生物学特性发 生变化、阴道壁及其支持组织的扩张性增加，为分娩做准备。胶原蛋白和弹 性蛋白为盆底结缔组织细胞外基质的两个主要成分，前者决定支撑强度，而后 者可使盆底组织在受到外力作用后仍能恢复原状，二者各司其职，共同在盆底 支撑结构中发挥重要作用。经阴道分娩时对阴道壁的过度拉伸会促使成纤维细 胞激活，释放胶原酶，加速盆底胶原蛋白以及阴道壁其他成分的降解，并且阴 道分娩时间越长、拉伸受损程度也越严重。
4、结论
1.经阴道分娩整体上比剖宫产对初产妇的盆底损伤更严重，其中，中转剖宫 产比选择性剖宫产严重。
2.选择性剖宫产仅在产后早期对初产妇的部分盆底结构和功能具有一定的 保护作用。
3.剖宫产的初产妇，尤其是中转剖宫产者，更易发生盆底肌高张。
4.在产后早期，初产妇的子宫脱垂和盆底肌力受损与分娩方式无关。
