月经失调、不孕症是女性常见疾病。在这些疾病中常常需要进行激素的检查。这些检查应该在什么时候抽血，检查有什么意义？这使很多非内分泌医生以及基层医生非常迷茫的。女性激素的检查常规包括六项：fsh（促卵泡素）、lh（促黄体生成素）、e2（雌二醇）、p（孕酮）、t（睾酮）和prl（垂体泌乳素）。
一、激素分泌的机制
女性的内分泌系统称为下丘脑-垂体-卵巢轴。下丘脑分泌gnrh（促性腺激素释放激素），垂体分泌fsh、lh和prl，卵巢分泌e2、p和t。女性的t75% 由肾上腺分泌，仅25%由卵巢分泌。
e2、p和t才是最终起作用的激素，但这三种激素的调节受着下丘脑、垂体的调控。这种调控是正负反馈调节。
女性的内分泌是周期性分泌的，激素的周期性决定了排卵的周期性、子宫内膜周期、月经周期。在月经周期中，激素的水平也是有变化的（t和prl除外），因此检查女性的激素水平有着时间要求，在月经周期不同时间检查，其意义不同。
下图可以说明月经周期激素的变化
在月经期开始fsh持续较低水平、e2水平也处于低位。在低e2的负反馈作用下，fsh逐渐上升，fsh促进卵泡生长、卵泡膜细胞分泌e2，e2逐渐升高。直到卵泡成熟，达到高峰。在高e2作用下，fsh出现下降。卵泡成熟后，e2的高峰正反馈刺激垂体分泌lh增加，出现一个短暂的lh峰，在lh分泌增加同时也带动fsh的增加，此时也会出现一个短暂的fsh峰。排卵后，会有一个e2骤降，完成第一e2的高峰。排卵后，卵巢的颗粒细胞黄素华，形成黄体，分泌e2和p增加，排卵后形成第二个e2高峰和p高峰。负反馈作用，此时fsh、lh也达到整个周期的较低水平。随着黄体分泌e2和p的减少。在月经周期最后一周，也就是下一次月经前一周，fsh会略增加，逐渐上升。
子宫内膜在e2和p作用下，也不断变化，随着第一个e2高峰形成，子宫内膜逐渐增厚，排卵后在e2和p的作用下，子宫内膜呈分泌期改变，当e2和p骤然下降后，子宫内膜基底部血管断裂、出血、子宫内膜脱落，形成月经。而随着雌激素水平的不断增加，子宫内膜被修复，进入下一个月经周期。女性的基础提问变化，也和内分泌周期相吻合，主要是p增高导致基础体温增高。
二、基础激素检查
因为在月经周期的不同时期其中四项激素都会发生剧烈的变化，测定的数值意义也不同，因此将月经3-5天测定的激素定义为基础状态的激素。一般情况下，在月经第三天抽血来判断女性内分泌轴的功能状态。而且要求在测定激素前一个月不能服用影响女性内分泌变化的激素类药物，包括gnrh-a、fsh、绒促、尿促性素、避孕药等。如果长期月经失调或者闭经的，可以在超声确定子宫内膜厚度小于5mm时抽血测定激素。
t和prl没有周期性变化，但一般和其他激素一起测定。p在基础状态下水平非常低，一般情况下没有意义，但如果基础状态下p增高，可能提示黄体萎缩不全。
三、 fsh和lh的意义
基础值为5-10iu/l。如果有月经者，月经第三天作为标准抽血时间，长期不来月经者，超声提示子宫内膜厚度小于5mm时抽血化验可以作为基础值。
fsh/lh＞2-3时，或者连续两次fsh＞12 iu/l，也提示有卵巢储备功能不良。但对于想生育者，促排更困难，生殖科医生应该调整药物用量。卵巢功能的储备就有如股市的大盘一样，可能不经意间一泻千里，因此想有一个健康宝宝的女性要在卵巢储备功能最好的时候生育。
当fsh＞20 iu/l时，提示卵巢功能不全，可能1-2年内会绝经，此时想生育的一定要抓紧时间了，抓住最后的机会了。当然预测卵巢是不是会早衰，还有其它一些指标，后面会提到。
当fsh和lh的基础值＞40 iu/l时，会表现为闭经，这种闭经叫做高促性素性闭经，原因是卵巢功能衰竭了。如果年龄超过40岁，那么判定绝经，年龄小于40岁，那么叫做卵巢早衰。如果青春期后从未来过月经，那么要考虑卵巢发育不全，比较常见的是女孩患有染色体疾病，45，x型，缺乏一条染色体。
高促性素闭经，唯一的治疗办法是人工周期。一旦确定卵巢发育不全、卵巢功能不全、卵巢衰竭，那么没有机会生育自己的生物遗传学意义上的孩子了。先天性卵巢发育不全的女孩子，如果不进行人工周期激素治疗，那么就会身材矮小、发育不良。青春期开始及时治疗，可以达到预定的身高。
当fsh和lh的基础值＜5 iu/l时，如果闭经，那么叫做低促性腺型闭经。问题出在垂体或者下丘脑上。lh和fsh低，卵巢上卵泡不发育，也不能分泌雌激素和孕激素。这种情况下的闭经，和中老年女性绝经是一样的，带来低雌激素对全身的不良影响。
低促性腺素型闭经，有可能是先天性的疾病。如一种叫做卡尔曼综合征的罕见疾病，男女都可以患病（男性的垂体也分泌这两种激素，促进睾丸分泌雄激素）。遗传因素导致下丘脑不能分泌gnrh(促性腺激素释放激素)，也表现为低促性素性闭经。男女患者均表现为外生殖器官发育不全，第二性征缺失，阴毛腋毛缺乏。同时会伴有嗅觉缺失。
大多数低促性腺素性闭经是继发性的，由于环境改变、过度节食、过度运动、情绪紧张等导致的。低促性腺性素闭经根据生育需求治疗采取不同的措施，想生育的促排卵，不想生育的，人工周期补充补充激素就行。
lh/fsh＞2-3时，考虑多囊卵巢综合征。这是多囊卵巢综合征的诊断指标之一，但不是诊断标准。如果lh高，那么促排比较困难，一般需要服用孕激素或者避孕药后增加了负反馈作用，lh会降低。
lh峰值：
排卵期lh增高。如果查到lh的高峰，通常提示排卵了。但是lh峰值维持时间非常的短，几个小时就会迅速下降，因此不是连续动态的抽血监测，很难捕捉到高峰。抽血化验很难做到每天一次甚至每天2-3次，因此更常用的是尿排卵试纸。当血液中lh高峰时，尿液中的lh也呈现最高峰。市面上常用的排卵试纸就是定性或者半定量的方法监测尿液中的lh。如果呈现强阳线，颜色与对照一样的红色，就预示24-48小时内会排卵。
lh出现分泌高峰，我们比喻是排卵的扳机作用，因此在促排卵的时候，在卵泡成熟时注射hcg10000u或者艾泽（重组绒促）250u，就是模拟lh峰值，（hcg与lh结构相似）。
四、p 和e2
孕酮p：高峰在排卵后一周，如果在月经前一周p＞5ng/l，说明有排卵。如果p＞15ng/l，可以说明怀孕了。当p＞25ng/l，说明胚胎发育良好。而在月经第三天测定基础激素如果测定p通常非常低，因此一般情况下基础状态的p通常无意义。基础状态下孕酮增高，可能说明有黄体萎缩不全。目前不推荐孕期监测孕酮来判断胚胎的活性。
雌二醇e2 基础值为20-45pg/ml。高促性素性闭经和低促性性闭经都会导致雌二醇下降。持续低于25 pg/ml，会出现出汗潮热、骨质疏松、阴道萎缩等症状。当卵巢功能不全，但尚未完全衰退时，e2水平反而会增高。因此多次基础状态下，e2＞80 pg/ml，要考虑卵巢功能不全的可能。
测定e2更重要的意义在于排卵期，尤其是在促排卵时。当一个卵泡成熟时（直径达18mm），e2水平约300 pg/ml，此时需要停止应用促卵泡素，而应注射绒毛膜促性腺激素，促进卵泡的排出。
在进行辅助生育时，尤其是体外受精-胚胎移植时，为了获得更高的成功率，通常需要超促排卵，获取更多的卵子。超促排卵容易发生卵巢过度刺激综合征（hoss），监测e2有助于预测hoss的发生。当e2＜1000 pg/ml时，通常不会发生hoss，e2＞2500 pg/ml发生hoss的风险增高，而e2＞4000 pg/ml，100%会发生hoss。
五、t和prl
睾酮t。没有月经周期的变化。在一天当中也非常的稳定。成年女性的睾酮应该是稳定的。正常值是低于0.8ng/ml。任何时间只要超过这个值都是异常的，能诊断高雄激素血症。女性的雄激素25%由卵巢分泌，75%由肾上腺分泌。
雄激素对女性也是有意义的，可以促进肌肉的生长，也对女性的性欲产生有作用。但如果雄激素过高，就会出现男性化的表现，如多毛、复发性痤疮、肥胖、有喉结等，如果女性胚胎期雄激素高，可能会出现女性的外生殖器男性化。
当临床上怀疑或者确定是女性高雄激素的表现时，我们要抽血化验检查确定是否存在高雄激素血症，雄激素来源于卵巢还是肾上腺。卵巢及肾上腺分泌的雄激素有很多种，我们检查的睾酮t只是其中的一种。
睾酮起作用的是游离睾酮，而大部分睾酮在血液内被性激素结合球蛋白结合而不能起作用。而我们抽血化验测定的是总睾酮，就包括了游离睾酮和被性激素结合球蛋白结合的睾酮。总睾酮高不意味着游离睾酮增高，但临床上很难测定游离睾酮。因此临床上要测定性激素结合球蛋白。性激素结合球蛋白水平下降，意味着游离睾酮增高。
睾酮25%来源于卵巢，而75%来源于肾上腺素。睾酮高，就要进一步检查雄激素的来源。因此要查雄烯二酮和硫酸脱氢表雄酮。硫酸脱氢表雄酮97-99%来源于肾上腺，如果增高，表明雄激素增高的原因在与肾上腺疾病。硫酸脱氢表雄酮的正常值是8.8μmol/，高于此值说明体内增高的雄激素主要来源于肾上腺，要进一步检查。
泌乳素prl。泌乳素在月经周期中无周期性的变化，但在一天当中有昼夜的节律。夜间睡眠时最高，上午11时最低。泌乳素受到很多影响，包括饮食、运动、药物、睡眠等。精神类的药物影响最大。泌乳素的正常指为25ng/ml。如果测得值大于200ng/ml需要进行头颅核磁共振检查，通常存在垂体泌乳素瘤。
激素六项检查是女性内分泌检查的最基本检查诊断措施，如果考虑存在内分泌的问题，需要根据激素六项的结果选择下一步检查方法以确定诊断。
作者介绍
王玉玲
妇产科医生王玉玲，上海市第一妇婴保健院辅助生殖科副主任医师，从医25年。擅长女性月经疾病、不孕症、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等疾病的诊治。著名的女性健康科普作家，新浪微博、今日头条自媒体签约作者，《女性周刊》《国家卫计委机关报》专栏作者。科普畅销书《做个智慧的准妈妈》《子宫的秘密》作者。
出诊时间：周一、周三全天，东院专家门诊。
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擅长：不孕症、月经失调、闭经、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等疾病的诊断。
