临床问题
腹股沟肿块的可能病因是什么？
腹股沟肿块的病例中，采集病史、查体、辅助检查要注意哪些？
问题解析
腹股沟肿块可大致分为感染、恶性肿瘤或外科疾病。关于腹股沟肿块的各种病因的发病率，没有公开的数据。
（一）腹股沟肿块的可能病因是什么？
感染性淋巴结病
（1）腿部蜂窝织炎或溃疡
这些通常与腹股沟淋巴结肿大有关，可能是腹股沟区域淋巴结异常的最常见原因。
（2）单纯疱疹
2018年，英国有3万多人被诊断为生殖器疱疹。疱疹性腹股沟淋巴结炎通常是双侧的，而且压痛，外生殖器或肛周区域有水泡或溃疡。淋巴结炎很少先于皮肤病变。
（3）梅毒
英国梅毒的新诊断从2008年的2874例上升到2018年的7541例。腹股沟淋巴结的非压痛性橡胶样肿大，通常是双侧的，并伴有无痛丘疹是其特征。继发性梅毒表现为全身淋巴结病、粘膜皮疹和多系统症状。
（4）hiv
持续性全身淋巴结病在感染hiv的早期阶段很常见，常伴有发热、皮疹、咽痛，后伴有肺结核或淋巴瘤等机会性疾病。
（5）性病淋巴肉芽肿
由沙眼衣原体亚型引起，可化脓形成腹股沟脓肿，有时形成慢性瘘管。在英国，与男性发生性关系的男性中普遍存在一种直肠结肠炎，2016年英国有919例诊断，大多数是艾滋病毒阳性男性。软下疳是由杜克雷嗜血杆菌引起的性传播感染，也可引起腹股沟淋巴结病，尽管在英国非常罕见。
恶性淋巴结病
皮肤恶性肿瘤可引起明显的淋巴结转移。
约10%的淋巴瘤可为单发病变，淋巴结可迅速增大或伴有体重减轻、盗汗或发烧。
慢性淋巴细胞白血病的特点是广泛的淋巴结病（与艾滋病病毒感染的区别在于没有相关的皮疹、发热或喉痛）。
外科疾病
（1）疝
疝是一个器官的组织通过含有解剖腔壁的异常突出。腹股沟疝约占疝的95%。可触及腹股沟韧带上方、耻骨结节上方和内侧，从腹股沟浅环显露。股疝次之，通过股动脉和股静脉内侧的股管从腹部疝出，因此位于腹股沟韧带下方、耻骨结节下方和外侧。腹股沟疝的症状是高度可变的，往往是无症状的。劳累或咳嗽可加重不适，排便或排尿可减轻不适。患者可出现肠梗阻或绞窄等并发症。在患者首次发现疝气后的前6个月内，这种情况更为常见。11 3%的腹股沟疝和22%的股疝在出现后的前3个月内发生绞窄或阻塞。
（2）血管
这类腹股沟肿块罕见，但可能病情严重。真性股动脉瘤（包括动脉壁的三个部分）比假性股动脉瘤（仅包括外两层动脉壁）少见。假性动脉瘤可能是由于静脉吸毒引起。另一种罕见原因是动脉插管的医源性损伤。如果术后压迫至少维持5分钟，这种情况会减少到1%或更少。这些假性动脉瘤通常是搏动性的，有时伴有脓肿排出或血液渗出。
大隐静脉曲张是大隐静脉与股静脉交界处远端的静脉曲张，由静脉瓣膜功能不全引起。表现为腹股沟肿块，常误诊为股疝。当患者平躺时，肿块完全消失。
（3）隐睾
在英国足月男婴中，隐睾发生率为5.9%，其中1%的诊断延迟到成年。腹股沟管内可触及隐睾。
（二）病史采集要注意什么？
•疼痛和相关症状
溃疡、发热、体重减轻和盗汗。感染性淋巴结病和绞窄性疝气通常疼痛。恶性淋巴结病有时会疼痛，但疼痛不是诊断特征。
•症状持续时间
一般来说，绞窄性疝气的出现时间最短（不到一周）。感染性淋巴结病的症状持续1-4周是常见的。恶性淋巴结病通常发病隐匿，通常持续数周。
•年龄
腹股沟疝在幼儿中很常见，在老人也越来越常见。丹麦国家数据研究显示，腹股沟疝修补术的患病率在0-5岁和75-80岁之间出现两个高峰。性传播感染在16-34岁的患者中更为常见。淋巴瘤出现较晚，诊断时的中位年龄为70岁。
•性别
将近90%的腹股沟疝发生在男性。腹股沟疝发生率男性为27%-43%，女性为3%-6%。
•性生活史
如果怀疑患者感染，征得患者许可，询问性生活史，这可能包括伴侣的性别、性行为类型、先前的性传播感染检测以及艾滋病毒状况。全身淋巴结病或皮疹的近期病史可提示已确诊或原发性hiv或梅毒。
•其他
疝在患有慢性阻塞性肺疾病和结缔组织疾病（如ehlers-danlos和marfan综合征）的患者中更为常见。队列研究表明，既往疝修补术、静脉毒品使用或血管造影增加了外科疾病（复发性疝气、假性动脉瘤、动脉瘤或脓肿等）的可能性。对于既往进行过腹股沟手术（如疝气修补术或睾丸切除术）的患者，血肿、假体材料或疤痕组织可能会产生肿块。癌症，特别是腿部的黑色素瘤，可能会扩散到腹股沟淋巴结。
（三）查体注意事项
检查腹股沟肿块时，应征得患者的同意，并提供必要的隐私以便脱衣服。疝气的检查最好先让患者站着，然后仰卧，尤其是在嘱患者咳嗽冲击时。
检查肿块的具体诊断特征（压痛/非痛、双侧/单侧、大小、具体位置、搏动）。注意鉴别淋巴结肿大和疝气。硬结、脓肿、窦道或生殖器溃疡提示感染。绞窄性疝伴随着严重的压痛和红斑。在其他部位寻找淋巴结病，这可能提示血液恶性肿瘤或感染。
（四）辅助检查注意事项
对于排除诊断，血常规检查缺乏敏感性。全血计数偶尔可提示白细胞计数升高的慢性淋巴细胞白血病（淋巴细胞增多症）。在一项大型队列研究中，血小板增多症与几种癌症有关。升高的炎症标志物提示感染。特定的炎症标记物对癌症的敏感性为44%-50%。
如果怀疑是性传播感染，用从生殖器病变中采集的病毒样本进行疱疹病毒检测，或用梅毒或艾滋病毒等血清学检测。
诊断腹股沟疝通常不需要影像学检查。在临床实践中，要注意腹部超声的应用。
