58岁男性，因“心悸、呼吸困难7天”就诊。
既往无胸痛或心脏病病史。1年前，被诊断为食道鳞状细胞癌。
患者血压为100/69 mmhg，脉搏为102 次/分。室内空气中的外周血氧饱和度为94%。肌钙蛋白i水平为0.2308 ng/ml（正常范围：0-0.0342 ng/ml），b型利钠肽水平为1468.50 pg/ml（正常范围：0–100 pg/ml）。初始心电图如图1所示。
该如何解释患者的心电图？最可能的诊断是什么？
图1 初始心电图
心电图解析图1所示心电图显示，窦性心动过速伴avr导联pr段抬高，i、ii、iii、avf和v3-v6导联pr段压低。
此外，ii、iii、avf及v5-v6导联有凸形st段抬高；ii、iii和avf导联有q波。同时，avr、avl和v1-v4出现st段压低。
接诊医生怀疑急性心肌梗死，随为患者进行冠状动脉造影检查，但未发现明显的冠脉病变。
在之后的10天内，ii、iii、avf、v5和v6导联持续存在st段抬高。经胸超声心电图显示，左心室后内侧区域有一个不规则且不均匀的回声肿块（图2）。左心室射血分数（lvef）为48%。
18氟-氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描显示，心脏的18-氟代脱氧葡萄糖摄取阳性（图3）。因此，急性心肌梗死样心电图改变可归因于食管癌症的心脏浸润。患者进行保守治疗，10天后死亡。
图2 经胸超声心动图检查结果
注：经胸超声心动图显示，左心室后内侧区域有一个不规则且不均匀的回声肿块（71* 62 mm）。
图3 18氟-氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描结果
虽然急性心肌梗死是st段抬高最常见的原因，但其他病理情况也可能导致这些心电图变化。
一项研究分析了111例食管癌患者的尸检结果，显示13%的患者的肿瘤可扩散至心包，但心肌转移较为罕见。由于缺乏具体的临床表现，很难诊断心脏转移。心包是最常见的受累部位；因此，患者可能出现急性心包炎（胸痛和心包摩擦音）、心脏压塞（心动过速、低血压和颈静脉怒张）、心力衰竭（呼吸困难和肺淤血）或者上述症状的组合。这些症状通常是由心肌收缩力降低所致。
虽然食管癌的心脏转移通常没有特异的心电图征象，但可能存在急性心包炎（弥漫性pr段压低伴st段抬高）和心脏压塞（窦性心动过速、低电压和电交替）的特征性发现。
非特异性st段改变和t波异常是此类患者最常见的心电图改变，这可能是由于转移性肿瘤所引起的局灶性心肌损伤或缺血所致。在一些患者中，肿块可能会浸润室间隔，导致束支受累，从而导致完全性束支阻滞。
在急性心包炎中，弥漫性pr段压低伴凹形st段抬高较为常见。然而，该患者的st段抬高为凸面向上形，ii、iii和avf导联出现q波。因此，最初怀疑st段抬高型心肌梗死。然而，之后的一系列心电图没有显示st-t动态演变（st段回落和t波倒置）。此外，患者没有胸痛、肌钙蛋白i显著升高或冠脉造影显示的狭窄病变，因此不符合st段抬高型心肌梗死的诊断标准。
之后，患者的超声心动图和18氟-氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描结果支持心脏转移瘤的诊断。因此，患者的st段抬高是由肿瘤心脏转移引起的。此外，患者的心悸和呼吸困难症状与心衰相关。
结语早期识别肿瘤的心脏转移具有重要的治疗和预后意义。本病例强调在st段抬高的鉴别诊断中应考虑心脏转移瘤。
医脉通编译自：zhangli yang, chuan-hai zhang and xuanxuan li. what is the truth behind abnormal ecg changes？ circulation. 2023; 147: 175–177.
