小孩维生素d吃多了怎么办（维生素D吃多了怎么办）

维生素d缺乏是一个世界范围内的公共健康问题，据估计全世界大约30%~50%的儿童和成人存在维生素d缺乏。吴光驰等研究表明，我国总体维生素d缺乏率39.3%，北方比南方发病率高，北方地区冬季新生儿普遍存在维生素d缺乏。

图一：晒太阳是人体维生素d的重要来源，因此佝偻病好发于冬季、北方地区

近年来，大众对维生素d缺乏的危害认识得越来越深入，合理补充维生素d对于婴儿生长发育有着不可替代的益处，对儿童生长发育、内分泌及免疫方面的影响具有不可忽视的作用。婴幼儿作为维生素d缺乏的高危人群，生后常规补充维生素d已成为共识。美国儿科学会推荐，对于足月儿生后即开始补充维生素d 400iu，直到青春期。

随着人们对补充维生素d缺乏的重视，维生素d补充过多导致中毒的案件屡有报道，尽管发生率不高，医务工作者普遍缺乏足够认识，处理不到位或矫枉过正在临床并不少见。

1

维生素d过量服用的案例

某日，有个儿科朋友微信咨询笔者一个案例，描述如下“3月大的宝宝吃维生素d3过量，一次性吃了36000 iu的维生素d3。然后在急诊洗胃，一入院出现气促，呻吟，循环欠佳，很快上了呼吸机，拍了片子是肺炎，予抗感染治疗……”

进一步追问，得知患儿血钙1.1 mmol/l左右，服药3天后查血25-(oh)d为22.4 nmol/l。那么，问题来了，临床遇到这种维生素d服用过量的案例怎么处理？该患儿是否为维生素d中毒？维生素d中毒在我国常见吗？维生素d中毒如何诊断及治疗？

2

该患儿是否为维生素d中毒？

目前，对于维生素d中毒定义的浓度水平还没有完全达成共识。美国内分泌学会认为25(oh)d浓度超过375 nmol/l为维生素d中毒，并伴随维生素d升高相关的高钙血症或高钙尿症以及降低的甲状旁腺激素（pth）。有专家共识认为，为了安全起见，共识采用更加保守的标准：血清25-(oh)d浓度超过250 nmol/l且伴有血钙升高以及pth降低为维生素d中毒。

图二：维生素d的来源及代谢

2010年中华医学会儿科学分会儿童保健学组颁布了《儿童微量营养素缺乏防治建议》中认为，血清25-(oh)d＞250 nmol/l为维生素d过量，而＞375 nmol/l为维生素d中毒；维生素d过量可造成高钙血症、高钙尿症以及抑制中枢神经系统和异位钙化。当血钙＞3 mmol/l，并有大量食用维生素d病史时，高度怀疑维生素d中毒。

从上述三个权威的维生素d中毒的定义来看，维生素d中毒包括过量服用史、血清25-(oh)d和高钙血症，显然案例中的患儿都没有达到维生素d中毒的程度。由于患儿服用的剂量相当于90天的生理需要量，属于超剂量服用，患儿是否会出现延迟中毒的现象呢？

3

过量服用维生素d是否会出现延迟中毒的现象呢？

重视病理生理，明确机制，方能掌舵转归。我们知道，维生素d3经过肠道吸收进入淋巴系统，成为乳糜微粒，继而入血。此时维生素d是没有活性的，在肝脏25羟化酶作用下羟化为25-(oh)d，这是维生素d的主要循环形式，也是临床诊断维生素d缺乏或过量与否的指标。

特别值得一提的是，由于维生素d属于脂溶性维生素，可在人体脂肪组织储存，半衰期大约2个月，这也是维生素d中毒所致的高钙血症常难以缓解或在短期内反复出现的原因。换句话说，该患儿也可能存在维生素d3服用过量，而吸收了的维生素d尚未完全转化为25-(oh)d，1,25-(oh)2d。也就是说，过量服用维生素d有可能会出现延迟中毒的现象。但并不意味着该患儿可能出现延迟中毒的现象。那么，患儿服用3.6万iu的维生素d是否会引起中毒呢？

4

婴儿维生素d中毒的剂量如何？

在动物研究中，维生素d中毒剂量为2万iu/kg，致死剂量为35万/kg；在人类，半致死剂量为84万iu/kg。当维生素d摄入总量达到24万~45万iu时，可使血钙升高至14 mg/dl，导致维生素d中毒。

有报道认为，每日摄入2.5万iu维生素d，25-(oh)d浓度高于350 nmol/l时，血钙会明显升高，有维生素d中毒的风险。而在一篇报道中，由于母亲误读了维生素d说明书，将400 iu/滴理解为400 iu/ml，导致婴儿每日摄入14400 iu维生素d长达4个月，从而出现呕吐、脱水、厌食等维生素d中毒的症状，检测其血清25-(oh)d浓度超过375 nmol/l。有研究显示，维生素d中毒剂量有较大的个体差异，此外还可能与维生素d吸收时间与实验室评估的时间长度不等有关。

事实上，对于活动期佝偻病，我国儿保专家采用的口服或肌注维生素d 20~30万u，间隔一个月，可以再给2~3次。维生素d治疗量可维持作用2~3个月。此方案提出已20年，全国广泛使用，未见有维生素d中毒的报道。吴光驰等研究更是证实，口服维生素d 30万u治疗佝偻病安全、有效、无中毒发生。

当然，上述大剂量维生素d是针对佝偻病活动期的患儿，而不适用于正常儿童。尽管如此，无论是国内还是国外报道的维生素d中毒病例，其一次性使用剂量均在20万iu或以上。从上述资料可以发现，患儿服用的维生素d仅为3.6万 iu，发生中毒的可能性不高。

5

为什么不同年龄和体重儿童维生素d的推荐摄入量相同？

我们知道，儿童用药是依据年龄和体重来计算的，不同体重患儿采用不同的药量进行治疗。但是，细心的你可能会发现，我们的维生素d是采用“一视同仁”的方法，即补充固定的生理需要量（400 iu/d），而不论年龄和体重。甚至，对于早产/低体重、双胎婴儿的推荐摄入量更高（800~1000iu/d）。这是为什么呢？

首先，维生素d是营养素而不是药品；其次，维生素d是脂溶性维生素，摄入后，可储存在脂肪等细胞，机体需要时会释放出来；再次，越是小年龄的婴幼儿或早产儿，对维生素d的需要量越大。

图三：维生素d含量高的食物

那么，婴幼儿维生素d可耐受的上限值（ul）是多少呢？2011年，美国医学研究所评估了维生素d可耐受的上限值，他们认为：对于0~1岁婴儿，每日摄入1000iu维生素d不会出现高钙血症、高钙尿症以及异位钙化的风险。此外，值得一提的是，ul不是目标摄入量，而是摄入量一旦超过ul值，潜在的有害风险就会增加，应引起重视，应监测血清25-(oh)d水平。

那么，患儿虽然中毒的可能性不高，患儿什么时候应该恢复补充维生素d呢？临床上，经常有家长会问，如果漏服维生素d，次日可否补回来。由于维生素d服用后可储存在体内，因此对于漏服的情况次日是可以补服的。同理，患儿过量服用维生素d，可储存在体内，可在今后一段时间内停服维生素d。而至于何时再次开始补充生理需要量，建议监测血25(oh)d水平来调整。

全国佝偻病防治科研协作组提出的维生素d预防佝偻病的剂量是：婴儿期每日1次服400~800iu或每月1次服维生素d 5万u或10万u，或每季1次服维生素d15万或30万。案例中，患儿误服维生素d 3.6万u，只需要停服＜1个月的维生素d即可，而无需特殊干预。

6

维生素d中毒的诊断

维生素d中毒早期缺乏特异的临床症状，常见有厌食、恶心、呕吐、烦躁、尿频、烦渴、便秘、乏力等。由于维生素d中毒与缺乏的症状重叠，故实验室检查对维生素d中毒诊断显得尤其重要。

如前所述，目前对于维生素d中毒的血清25-(oh)d水平仍有争议，但大多数认为当血清25-(oh)d＞250 nmol/l时为维生素d过量；25-(oh)d＞375 nmol/l时为维生素d中毒。但也有研究支持，只有血清25-(oh)d＞600 nmol/l时才导致游离1，25(oh)2d升高，并进而引起血钙升高；甚至有建议血清25-(oh)d＞750 nmol/l时才诊断维生素d中毒。